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26 marzo, 2018

Dolor lumbar, hernia discal y ejercicio: un caso práctico

dolor lumbar ejercicio

Lauren vino a entrenar con nosotros en The Unit Marbella hace siete semanas aproximadamente. Durante los últimos nueve meses venía sufriendo dolor lumbar muy intenso causado por una hernia discal. Acudía a sesiones de fisioterapia y visitaba de forma regular al traumatólogo pero los síntomas no parecían remitir. El dolor era tan intenso muchos días que ya estaba afectando a su vida a todos los niveles.

Tras hablar con ella, inmediatamente sospeché que uno de los motivos de su dolor lumbar fue haber entrenado de forma incorrecta, siguiendo un plan no adaptado a ella. Entre otras cosas, realizaba un gran volumen de distintas variantes de crunch abdominal y sit-ups incluso con torsión de tronco, siendo estos ejercicios potencialmente lesivos [1].

Hasta ahí bien. Pero entonces, ¿Por qué le sigue doliendo la espalda lumbar 9 meses después del primer episodio? Durante este tiempo no había entrenado ni realizando esos movimientos que pudieron propiciar la aparición de la lesión en primer lugar. ¿Por qué le duele aún la espalda? ¿Qué es el dolor? Le di muchas vueltas a estas preguntas ya que sin conocer la respuesta no podía saber bien del todo cuál es mi papel como entrenador y en última instancia cómo ayudarla.

¿Qué sabemos sobre dolor lumbar y sus posibles tratamientos?

  • La efectividad de los antiinflamatorios no esteroideos para disminuir la intensidad del dolor lumbar comparada con placebo es cuestionable y en todo caso limitada a episodios agudos y no como tratamiento de dolor crónico. Además presentan notables efectos secundarios [2,3].
  • La operación de hernia discal no resulta siempre eficaz para eliminar el dolor lumbar (sin hablar de las posibles complicaciones). Es más, muchas personas diagnosticadas con hernia discal mediante Resonancia Magnética Nuclear son asintomáticas [4].

Si bien la inflamación y la hernia en sí juegan su papel en las personas con dolor lumbar, parece que el contexto en esta patología es bastante más complejo.

El movimiento como detonante de dolor lumbar

-Las personas que sufren dolor ven alterados sus patrones de movimiento. Como resultado terminan realizando movimientos compensatorios [5]. En el caso concreto de pacientes con dolor lumbar se observa un timing de activación alterado del transverso abdominal y erectores espinales entre otros músculos [6,7]

-El dolor genera una serie de cambios en el sistema nervioso que hacen que seamos cada vez más sensibles al dolor. Las estructuras que rodean la zona afectada se vuelven más sensibles (fenómeno conocido como hiperalgesia secundaria). De esta forma al movernos metemos el dedo en la llaga como afirma McGill en su último libro The Back Mechanic y entramos en un bucle de dolor.

-La falta de movimiento en sí también puede ser causa de dolor lumbar y se necesitan dosis mínimas de carga y ejercicio para mantener una espalda saludable [8].

Esto explicaría, al menos en parte, por qué Lauren sigue sufriendo dolor lumbar aunque ya no realice aquellos ejercicios que causaron la lesión en primer lugar.

El movimiento como parte del tratamiento para mejorar el dolor lumbar

Entonces, ¿Cómo puede ser el movimiento la solución al dolor lumbar? Pues bien, resulta que el movimiento no sólo se integra y controla desde el Sistema Nervioso Central, sino que modula el dolor. Por ejemplo, en el encéfalo existe un sistema de control del dolor ubicado en el tronco encefálico. Cuando realizamos ejercicio, se liberan encefalinas y β-endorfinas que tienen un efecto opioide [9]. Es más, en el caso concreto de personas con dolor lumbar, ejercicios de estabilidad de core han demostrado aliviar en sí el dolor y no sólo por medio de la mejora en el control motor y de la estabilidad [10] mediante mecanismos que involucran las β-endorfinas mencionadas anteriormente.

Así pues, nuestro papel como entrenadores consiste en conseguir que nuestros entrenados sean capaces de realizar de forma progresiva más movimientos y de adoptar nuevas posiciones sin dolor. Para ello es imprescindible realizar un programa de entrenamiento adaptado a las necesidades de cada uno. Debemos identificar qué movimientos causan dolor y evitarlos a la vez que nunca deberemos superar los límites de tolerancia (medida por ejemplo como magnitud de compresión que puede tolerar la espalda) y capacidad (duración o volumen de estímulo que puede tolerar el entrenado) [11]. Debemos recordar que un solo episodio de dolor puede desencadenar los mecanismos mencionados anteriormente.

En nuestro centro grabamos en vídeo la valoración de clientes como Lauren para facilitar el trabajo conjunto y coordinado con Fisioterapeutas y Médicos especialistas. También para evaluar si el programa está siendo efectivo.  A continuación mostramos en el vídeo algunos de los test que aportaron información más relevante:

En el vídeo podemos ver que el rango de flexión de cadera en la cadera derecha es bastante limitado, siendo mucho más amplio en la articulación contralateral. También podemos observar una pérdida de estabilidad en la sentadilla a una pierna en el miembro izquierdo debido a una afectación nerviosa. Por último, en la sentadilla observamos que las proporciones de Lauren, concretamente un fémur muy largo en comparación con la tibia, la obligan a inclinarse mucho hacia delante. Esta técnica de sentadilla demanda de mayor flexión de cadera en comparación con una sentadilla en la cual mantenemos el torso vertical [12].

El plan de entrenamiento con dolor lumbar

Pues bien, resulta que Lauren incluía sentadilla trasera en todos sus programas de entrenamiento y como ella misma afirma, notaba que la pelvis rotaba al llegar a la paralela. Al no tener suficiente rango de flexión de cadera en el lado derecho compensaba con rotación y flexión lumbar.

En su plan de entrenamiento, sin entrar en detalle, buscamos que Lauren levantara peso utilizando estrategias que minimicen la compresión y la cizalla en la región lumbar como mantener la pelvis en posición neutra, proyectar las cargas a través de la cadera ( por ejemplo realizando un puente de glúteo en lugar de un buenos días) o buscar niveles de activación moderados de la pared abdominal y erectores espinales ( por ejemplo, no levantando peso por encima de la cabeza o no trabajando bajo condiciones de gran inestabilidad). No olvidemos que niveles altos de activación de la musculatura de core, si bien pueden ser adecuados en individuos sanos entrenados, pueden suponer un estímulo excesivo y superar el límite de tolerancia en individuos que presentan esta patología.

Además de esta serie de pautas generales, en su caso concreto evitamos ejercicios que impliquen gran flexión de cadera como subidas a cajón altas, sentadillas tradicionales o peso muerto levantando desde el suelo. También evitamos las primeras semanas ejercicios de tren inferior en los cuales las dos piernas no estuvieran en todo momento apoyadas en el suelo, debido a esa inestabilidad en la pierna izquierda.

Por último y no menos importante, le enseñamos higiene postural para su día a día y le recomendamos que realizara los “Big-Three” de McGill, que caminara a diario y corregimos la forma que tenía de agacharse para levantar objetos ya que el entrenamiento y el movimiento no son solo cosa de tres horas a la semana en el gimnasio.

Al cabo de unas semanas el dolor lumbar desapareció y pudo volver a entrenar con normalidad. Durante este tiempo siguió el tratamiento que determinó el fisioterapeuta, y nunca abandonó la supervisión del traumatólogo. Gracias al trabajo conjunto con ambos profesionales, que supervisaron y confirmaron en todo momento dicha evolución, pudimos mejorar su calidad de vida. 

Referencias

[1] McGill, S.M. (2007) Low back disorders: Evidence based prevention and rehabilitation, Second Edition, Human Kinetics Publishers, Champaign, IL, U.S.A

[2] Pepijn DDM Roelofs, Rick A Deyo, Bart W Koes, Rob JPM Scholten, Maurits W van Tulder, Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain, Cochrane Back and Neck Group, 2008

[3] T. Kuijpers, M. van Middelkoop, S. M. Rubinstein, R. Ostelo, A. Verhagen, B. W. Koes, M. W. van Tulder, A systematic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specific low-back pain, European Spine Journal, 20(1): 40-50, 2011

[4] Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al, Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation, J Bone Joint Surg Am 72:403–408, 1990

[5] Nyland,J., Gamble, C., Franklin, T. y Caborn, D.N.M., Permanent knee sensomotor system changes following ACL injury and surgery, Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc, 25(5): 1461-1474, 2017

[6] Hodges, Paul W. BPhty(Hons); Richardson, Carolyn A. PhD, Inefficient Muscular Stabilization of the Lumbar Spine Associated With Low Back Pain: A Motor Control Evaluation of Transversus Abdominis, Spine 21 (22): 2640–2650 (1996)

[7] Milan Zedka , Arthur Prochazka, Brian Knight, Debby Gillard, Michel Gauthier, Voluntary and reflex control of human back muscles during induced pain, The Journal of Physiology, 520 (2): 591-604, 1999

[8] Videman T , Nurminen M , Troup JD,  Lumbar spinal pathology in cadaveric material in relation to history of back pain, occupation, and physical loading, Spine, 15(8): 728-740, 1990

[9] Kenney, W.L., Wilmore, J.H., Costill, D.L., (2012),  Fisiología del Deporte y del Ejercicio, Illinois, USA, Human Kinetics

[10] Paungmali et al, Immediate Effects of Core Stabilization Exercise on β-Endorphin and Cortisol Levels Among  Patients With Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Randomized Crossover Design, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 41(3): 181-188, 2018

[11] McGill, S.M. (2009) Ultimate back fitness and performance – Fourth Edition, Backfitpro Inc. Waterloo, Canada

[12] Contreras, B. (2014), The basics of squatting and deadlifting biomechanics, USA

Puedes seguir a Jorge Nieto en Instagram en @jorge_nietopt
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Jorge Nieto (Instagram: @jorge_nietopt) es entrenador personal en The Unit Marbella y NSCA-CSCS (Certified Strength and Conditioning Specialist) por la National Strength and Conditioning Association (NSCA)


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